お名前
性別
生年月日 |
男 女
大正 昭和 平成 年 月 日 |
郵便番号
ご住所
アパート・建物 |
〒 -
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ＴＥＬ
（市外局番より） |
- - （携帯可）
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FAX
（市外局番より） |
- - |
| ご連絡方法 |
TEL FAX 郵便 （複数選択可） |
| 医療機関での診断名 |
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| 現在の主な症状 |
出来るだけ詳しく、お書き下さい。
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| ～・◇◆◇◆◇・～ 普段の生活習慣について マル又はチェックを入れて下さい ～・◇◆◇◆◇・～ |
1日に食べるご飯
（お米）量 |
ご飯は食べない ご飯茶碗1杯程度 ご飯2杯以上 |
| よく摂る飲みもの |
茶 コーヒー ジュース 牛乳 その他（ ） |
| 果物（バナナなど） |
毎日たっぷり摂る 毎日摂る 週2,3回 めったに食べない
どんなものを食べますか： |
| 間食は |
しない 毎日（果物 お菓子 おにぎり・ｲﾓ類）
その他（ ）
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もち類
（団子・赤飯・煎餅） |
最近は よく食べる あまり食べない |
| 便通 |
硬い 普通 時々下痢又は軟便 軟便が多い 下痢が多い |
| 便秘薬 |
よく服用 時々服用 服用しない |
| 飲酒 |
週2回以上 月2～3回以上 ほとんどど飲酒しない |
治療歴
現在の治療薬 |
発病より現在までの治療歴。治療薬、治療経過等。
漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等。分かる範囲でお書き下さい。
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| 病歴 |
その他、今まで罹患した病気等ある方は、時期と病名をお書き下さい。
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副作用歴
アレルギー歴
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| 身長・体重 |
身長 cm 体重 kg |
| 血圧 |
分かる方はお書き下さい。
最高血圧 最低血圧 |
| 顏色 |
赤い 普通 血色が悪い その他（ ） |
| 冷え・のぼせ |
冷え性 のぼせ症 冷え・のぼせ症 手先・足先冷え 普通 |
| 冷える部分 |
足のみ 手足のみ 身体全体 無し |
| 口の渇き |
口が渇く 普通 |
お茶・水分等を
のむ量 |
多い 普通 少ない |
| 発汗 |
多い 普通 少ない |
| 寝汗暑さによるもの除く |
有り 無し |
| 小便 |
多い 普通 少ない |
| 小便の色 |
色濃い 少し黄色い 透明 |
| 食欲 |
ある 普通 ない |
| 胃の症状 |
胃痛 胸焼け 吐き気 胃症状無し |
| 睡眠 |
寝付が悪い 一度目が覚めると眠れない 普通 |
| 睡眠剤・安定剤 |
よく服用 時々服用 服用しない |
| 動悸 |
よくする 時々する しない |
| ※以下は女性のみ |
| 生理 |
不順 順調 生理が無い |
| 生理痛 |
強い（鎮痛剤が必要なほど） 有り 殆ど無い |
| 生理周期 |
生理周期 日 生理期間 日 |
備考
ご要望
連絡事項等 |
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